La medición de los gases contenidos en la sangre arterial es la prueba funcional pulmonar más importante realizada a pacientes que están en estado crítico. Existen numerosos factores que afectan a los gases obtenidos en sangre y que es preciso conocer para valorar los cambios sufridos después de cualquier intervención.
La figura de la izquierda es un modelo esquemático. En la parte izquierda se presenta el pulmón con la separación del aire y sangre por la membrana alveolo capilar.
A su derecha se encuentra el corazón con sus lados derecho e izquierdo. Más a la derecha se encuentra la circulación periférica que suministra O2 y otros nutrientes y retira CO2 y otros productos de desecho del metabolismo.
El transporte en ambos sentidos de O2 y CO2 entre los pulmones y la periferia es gobernado por la circulación iniciada por la contracción rítmica del corazón.
El pulmón tiene dos entradas:
- El aire inspirado.
- La sangre venosa mezclada.
El nivel arterial de O2, CO2, PaO2 y PaCO2 se determina por el modo con que el pulmón trata el aire inspirado y la sangre venosa mezclada. Esto es determinado por los factores intrapulmonares, mientras que factores extrapulmonares pueden modificar la PaO2 y PaCO2 de forma considerable y clínicamente importante, debido a su efecto sobre la composición de la sangre venosa mezclada.
Los factores intrapulmonares son:
- La FiO2.
- La ventilación alveolar.
- La limitación de la difusión.
- Shunt.
- Desigualdad de la ventilación-perfusión.
Los dos primeros pueden ser manipulados clínicamente, y en los enfermos críticos tienen mayor importancia los dos últimos: el shunt y la desigualdad de la ventilación-perfusión (V/Q). El shunt son unidades pulmonares perfundidas, pero no ventiladas, es el mayor transtorno de la V/Q, pero se diferencian en la gran diferencia de comportamiento en los cambios. Así la FiO2 no produce casi ningún cambio en la PaO2 en casos de shunt, pero sí que aparecen en la desigualdad V/Q.
Los factores extrapulmonares son los siguientes:
- Gasto cardíaco.
- Absorción de O2.
- Concentración de hemoglobina.
- Equilibrio ácido-base.
- Temperatura del cuerpo.
- Localización de la curva de disociación del oxígeno-hemoglobina, generalmente definida por P50 (presión a la saturación del 50%).
De todos ellos los más importantes son el gasto cardíaco (GC) y la absorción de oxígeno.
Se pueden seguir los siguientes resumenes:
Primero se determina si ha habido cambios en los factores extrapulmonares cuando se está evaluando datos diferentes en muestras de sangre arterial. Los más importantes son el gasto cardíaco (GC) y la absorción de oxígeno.
El gasto cardíaco: los indicios de cambios en el GC son la tensión arterial, frecuencia cardíaca, presión venosa central, temperatura de la piel y sobre todo, la producción de orina. Esta última se puede considerar como un índice de la perfusión de los órganos periféricos y del aporte de oxígeno.
Si desciende el GC cae la diuresis, salvo si se han administrado diuréticos. Es por esto que a la producción de orina se la denomine "el gasto cardíaco del pobre".
Absorción de O2: Si aumenta la tª del paciente o lucha con el respirador, puede verse incrementada la absorción de O2.
VALORES NORMALES DE LA G.A.
PARAMETRO VALOR DE REFERENCIA
pH 7.35-7.45
PaO2 80-100 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg
SatO2 95-100%
HCO3- 22-26 mEq/litro
EQUILIBRIO ACIDO-BASE.
La principal función del sistema cardiorrespiratorio, como hemos visto, es suministrar a cada célula del organismo un flujo de sangre en cantidad y calidad apropiadas para que se puedan vivir en condiciones ideales. Esto se logra proporcionando materiales exenciales y retirando los productos nocivos, uno de los principales es el CO2, que es transportado por la sangre venosa y eliminado su exceso a través de los pulmones. El CO2 al unirse con el agua forma el ácido carbónico, según la fórmula:
ACIDOSIS METABOLICA.
Cuando el numerador disminuye, por un descenso del nivel de HCO3, el resultado de la división, es decir el pH disminuirá también, y nos encontramos en una situación de acidosis (pH < 7.35).
Las alteraciones en la analítica son:
- pH < 7.35.
- HCO3 < 22 mEq/l.
- PaCO2 < 35 mmHg (si hay compensación).
Son posibles causas:
- Pérdida de bicarbonato por diarrea.
- Producción excesiva de ácidos orgánicos por enfermedades hepáticas, alteraciones endocrinas, shock o intoxicación por fármacos.
- Excreción inadecuada de ácidos por enfermedad renal.
Los signos más frecuentes son respiración rápida y profunda, aliento con olor a frutas, cansancio, cefalea, abotargamiento, nauseas, vómitos y coma en su más grave expresión.
ALCALOSIS METABOLICA.
Si es el numerador el que aumenta se producirá un aumento del pH, o sea una alcalosis, y al ser producida por un aumento de las bases o HCO3 se llamará metabólica.
Las alteraciones analíticas son:
- pH > 7.45.
- HCO3 > 26 mEq/l.
- PaCO2 > 45 mmHg (si hay compensación).
Puede producirse por:
- Pérdida de ácidos por vómitos prolongados o por aspiración gástrica.
- Pérdida de potasio por aumento de la excreción renal (como es al administrar diuréticos).
- Ingestión excesiva de bases.
El paciente puede presentar los siguientes síntomas: respiración lenta y superficial, hipertonía muscular, inquietud, fasciculaciones, confusión, irritabilidad, e incluso en casos graves, coma.
ACIDOSIS RESPIRATORIA.
Cuando el denominador aumenta se producirá un descenso en el resultado de la división, disminuyendo el pH. Como se debe esta variación a una modificación del CO2 se denomina acidosis respiratoria.
En la analítica encontramos:
- pH < 7.35.
- HCO3 > 26 mEq/l (si hay compensación).
- PaCO2 > 45 mmHg.
Lo puede producir:
- Depresión del SNC por fármacos, lesión o enfermedad.
- Asfixia.
- Hipoventilación por enfermedad pulmonar, cardíaca, musculoesqueletica o neuromuscular.
Podemos encontrar en el paciente diaforesis, cefaleas, taquicardia, confusión, intranquilidad y nerviosismo.
ALCALOSIS RESPIRATORIA.
Si ahora es el denominador el que sufre una disminución cayendo el CO2 por una hiperventilación se eleva el pH produciéndose una alcalosis, que al estar procucida por el CO2 se denomina respiratoria.
Para equilibrar de nuevo la ecuación el organismo disminuye el número de bases eliminando el riñón una orina alcalina, encontrandonos entonces con una alcalosis respiratoria compensada.
En la analítica aparece:
- pH > 7.45.
- HCO3 < 22 mEq/l (si hay compensación).
- PaCO2 < 35 mmHg.
Puede estar producido por:
- Hiperventilación por dolor, ansiedad o mala regulación del ventilador.
- Estimulación respiratoria por fármacos, enfermedad, hipoxia, fiebre o ambiente caluroso.
- Bacteriemia po Gran negativos.
El paciente presentará respiraciones rápidas y profundas, parestesias, ansiedad y fasciculaciones.
